Adiós al loquero

La sustitución de lógicas manicomiales avanza en la provincia con la ley de salud mental, reglamentada en 2007: creación de novedosos dispositivos y cierre del corralito psiquiátrico en coronda, las acciones más importantes. Uno de los objetivos que se plantean los profesionales de la salud mental tiene que ver con el cierre progresivo de los manicomios como lugar de encierro y segregación social para convertirlos en sitios productores de salud, recurriendo a la internación prolongada como último recurso. Pobreza y locura: prejuicios por partida doble.

Por Marcela Perticarari

Aunque Friedrich Nietzsche sostenía que “la demencia en el individuo es algo raro, pero en los grupos, en los partidos, en los pueblos y en las épocas es la regla”, hablar simplemente de “locos de atar” pertenece a un tiempo pasado.

En la actualidad se les dice “personas con padecimientos subjetivos”, ya que durante los últimos 10 años la tendencia en salud mental es lograr la sustitución de las lógicas manicomiales. Distintas políticas a nivel nacional intentan lograr el cierre de los manicomios y, a su vez, avanzar en la creación de servicios que los reemplacen produciendo salud.

Aunque los profesionales santafesinos admiten que los prejuicios imperantes en la sociedad y la falta de recursos estatales son impedimentos para llevar adelante un trabajo óptimo, el proceso avanza lento pero a paso firme.

UN AÑO, MUCHA HISTORIA. En 1991 se sancionó la ley provincial de Salud Mental (Nº 10.772). Para su puesta en funcionamiento fue necesario reglamentarla, proceso que demandó ni más ni menos que 16 años: en noviembre de 2007 la entonces ministra de Salud, Silvia Simoncini, dio el puntapié inicial a la reglamentación al dejar inaugurada, en nuestra ciudad, la primera residencia compartida para pacientes externados de hospitales psiquiátricos.

La ley se inscribe en un movimiento político de desmanicomialización: “Justamente, lo que postula es el cierre de los manicomios como lugar de segregación, de asilo, de marginación, como lugar de depósito de personas de por vida. Hay una crítica a ese concepto clínico; a lo que se apunta es a reestablecer el vínculo de las personas con la sociedad, lo que incluye a su ámbito comunitario y a su familia. La idea es que la persona con padecimiento subjetivo no esté encerrada sino que esté conviviendo con su entorno social y familiar. Esto va a contrapelo de lo que está instalado en la cultura: lo que se cree de modo generalizado es que las personas con padecimiento subjetivo son peligrosas y tienen que estar encerradas. Lo que pretende la ley de salud mental es desmontar ese preconcepto y propiciar políticas de salud mental que apunten a restablecer la subjetividad de estas personas con padecimientos”, indicó el abogado Marcelo Martínez, de la Dirección de Salud Mental de la provincia.

“Básicamente lo que establece esta ley son dos cosas: que las internaciones sean excepcionales, solamente en aquellas situaciones en que no sea posible un abordaje clínico menos restrictivo de la libertad. Por otra parte, apunta a la creación de dispositivos alternativos a la internación, como las casas de medio camino y los alojamientos transitorios para personas con padecimientos subjetivos, propiciando que no sean un depósito sino que la persona vuelva a su lugar. Eso postula la ley pero, insisto, va en contrasentido de lo que está instalado en la sociedad, en sus modos imaginarios y en lo que es la percepción general, por eso está costando mucho llevarlo a cabo”, aseveró Martínez.

ARGUMENTO OFICIAL. “Lo que se enunciaba desde ciertos lugares del gobierno en relación a por qué no se aplicaba la ley era que no estaba reglamentada; nunca se tomaba la decisión política. Y el año pasado, luego de un arduo trabajo que se hizo en el ámbito de los espacios públicos de salud mental, se llevó adelante un profundo debate que concluyó en la redacción de un proyecto de decreto reglamentario de la ley que el ex gobernador Jorge Obeid firmó durante los últimos meses de su gobierno”, justificó Martínez.

Y advirtió que aunque se trata de “una ley muy interesante”, desde el colectivo de los trabajadores de salud mental siempre supieron que “la ley y la reglamentación no garantizan nada, son instrumentos que posibilitan avanzar en la implementación de políticas públicas que propicien reestablecer la subjetividad y establecer modos de abordaje clínicos que sean adecuados y productores de salud de verdad, no de marginación”.

NUESTRA LEY. El artículo 1º de la Ley de Salud Mental de la provincia explicita que “toda persona que padeciera sufrimiento por su salud mental tiene derecho a solicitar y recibir tratamiento (...), orientado hacia la curación, la recuperación y rehabilitación. Entre las alternativas más idóneas se evitarán aquellas que pudieran ocasionar algún daño a la salud, privilegiándose las que menos restrinjan la libertad y alejen del núcleo familiar y social”.

El 3º artículo dice que “sólo se permitirá la internación en establecimientos de salud mental públicos o privados bajo los siguientes requisitos: que el propósito no sea otro que el tratamiento de la persona que padeciera sufrimientos por o en su salud mental; que las circunstancias del caso no permitan el uso de otra alternativa menos restrictiva de la libertad; que esté orientada a la recuperación de la salud del internado y a su egreso en el tiempo más breve posible”.

Por otra parte, se establece un plazo máximo de tres años a partir de la promulgación de la ley “para la transformación de los establecimientos de internación en salud mental”. Para ello, “el Estado arbitrará los medios conducentes al objetivo fijado y promoverá la implementación de medidas asistenciales alternativas, entre ellas servicios de salud mental en hospitales generales con y sin internación, atención domiciliaria, servicios de emergencia, centros de salud mental en la comunidad, hospitales de día, casas de medio camino y talleres protegidos, entre otros”. El desafío, está visto, no es menor...

UN LARGO CAMINO. La Dirección Provincial de Salud Mental funciona desde 2004 en el edificio del ex Hospital Italiano. Desde su creación está dirigida por el Dr. Gustavo Castaño.

En diálogo con Pausa, uno de sus funcionarios, el abogado Marcelo Martínez, explicó: “Se me convocó en 1997 para trabajar como abogado asesor de la Dirección de Salud de la Colonia Psiquiátrica Dr. Abelardo Irigoyen Freire –ubicada en Oliveros, 60 kilómetros al norte de Rosario–, que es un hospital descentralizado. El mal llamado régimen de autogestión de la provincia en realidad es un régimen de descentralización que significa que los hospitales tienen autarquía, y es pertinente que haya abogados que asesoren a las direcciones por las necesidades administrativas de funcionamiento de un hospital”.

“Luego terminé comprometiéndome con el trabajo y me incorporé a otra propuesta: los equipos clínicos interdisciplinarios. Es decir, la modalidad de intervención terapéutica que propone la actual Dirección de Salud Mental de la Provincia, que en aquel momento funcionaba en la Colonia de Oliveros. Básicamente, la inclusión de abogados tenía que ver con una cuestión clínica. La idea es que participen abogados en los equipos clínicos porque es pertinente a la práctica interdisciplinaria en el desarrollo instrumental, ya que lo jurídico tiene mucho que ver con el modo de intervenir a los padecimientos de desarrollo subjetivo”.

El concepto de equipo interdisciplinario a los fines de un abordaje clínico se replica del modelo que arrancó en Oliveros cuando empezaron las primeras experiencias, 12 años atrás, que se fueron desplegando a partir de la creación de la Dirección de Salud Mental en el año 2004: “En este momento, los propios equipos de los tres lugares públicos de internación en la provincia (Colonia Abelardo Irigoyen Freire en Oliveros, Dr. Agudo Ávila en Rosario, Mira y López en Santa Fe) crearon otros dispositivos, que dependen de la Dirección, con el objetivo de lograr la sustitución de lógicas manicomiales, como el Equipo Infancia, el Equipo de Fortalecimiento en Atención Primaria de la Salud y las Juntas Especiales de Salud Mental de Rosario”, agregó el abogado.

Y reconoció que “una de las características de nuestro trabajo es que el objeto de las intervenciones clínicas son muy duras, porque se trata de situaciones de extrema vulnerabilidad, como los chicos de la calle que entran en crisis. Son personas que están devastadas en todo sentido, invadidas por la pobreza, por el abandono. La imagen ideal que tenemos del loco es de una persona marginal por partida doble: porque es loco y porque es pobre. Ése es el objeto de nuestro trabajo, en general son situaciones de mucha complejidad y mucha resistencia”.

LOGROS. Consultado por lo que se hizo durante este año, con la ley en vigencia, Martínez respondió: “La reglamentación avanza en la formación de dispositivos alternativos. Nosotros le llamamos políticas sustitutivas de salud mental: sustitutivo no es sólo el cierre de los manicomios, tiene que ver con servicios que los reemplacen y que sean lugares en donde se produzca salud. Entonces, la reglamentación propone una serie de dispositivos, como las casas de medio camino. También es muy importante el alojamiento en hospitales generales. Es decir, que haya intervención en los centros de salud y equipos de atención domiciliaria”.

Asimismo, determinó que “hubo un momento de transición donde la actual gestión tuvo que hacer base y asentarse en la estructura burocrática. Actualmente, estamos en una etapa de transición ya que se plantea la reforma integral del Estado. En cuanto a salud, se intenta avanzar en la misma línea que nosotros proponemos desde la Dirección, bajo el concepto de que la salud es algo integral, que no está fragmentada respecto a la salud mental. Esto también es un avance en lo teórico”.

Entre los logros de estos 12 meses, el abogado señaló que “ya se está armando el dispositivo de salud mental en los hospitales generales y se está avanzando en la redefinición de la modalidad de intervención clínica en los lugares de internación. También se cerró el corralito de la cárcel de Coronda y se creó un dispositivo nuevo en Oliveros para el abordaje clínico de los pacientes con un grado de complejidad y una necesidad de recursos que no se puede dar en los lugares de internación”.

–¿Tuvieron obstáculos?

–Por un lado, los inconvenientes que fuimos encontrando durante todos estos años son del orden de la existencia o no de decisión política por parte de los gobiernos. Aunque ahora existe una decisión política, nuestro trabajo requiere de asignación de recursos y, por ejemplo, todavía no está definido el presupuesto para el Ministerio de Salud durante 2009. Es todo un tema y hay cierta incertidumbre en torno a eso. Otra de las dificultades que afrontamos es desmontar todas las cuestiones imaginarias y las resistencias que están instaladas en la comunidad en relación a la locura. Es un arduo trabajo que se hace día a día, para instalar que las personas no tienen que estar encerradas sino que deben estar en su lugar. Un ejemplo son las Juntas Especiales de Salud Mental: instalar este discurso de sustitución del manicomio al interior del poder judicial con todo lo que eso conlleva... Son huesos muy duros de roer, pero estamos viendo los resultados: cada vez más los jueces van tomando nuestra propuesta y este modo de pensar las políticas de salud. Es un trabajo de hormiga que venimos realizando desde hace más de 10 años. Tenemos dificultades, pero de a poco vamos avanzando.

–¿Qué ocurre en Santa Fe respecto al resto del país?

–Nos pasan estas cosas del federalismo... Es muy desparejo cómo se trata la salud mental en las distintas provincias. Río Negro se toma como pionera en materia de políticas públicas de desmanicomialización, tiene una ley antimanicomial muy interesante y ha sido tomada como modelo. Algo parecido ocurre con la provincia de San Luis. También es muy buena la ley de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Si bien la ley de nuestra provincia no es lo más moderno porque es de 1991, de hecho hubo cosas, como la cuestión de la interdisciplina, que son centrales para pensar las políticas y de las que se decía muy poco en la ley anterior. En relación a esto, sí se dice mucho, y está establecida la reglamentación de la ley. Hay un reconocimiento a nivel nacional de lo que está ocurriendo en la provincia de Santa Fe, del crecimiento de los dispositivos de salud mental en la estructura pública. Es tomada como referencia.

–¿Qué pasa a nivel nacional?

–La salud mental forma parte de aquellas cuestiones que le competen a cada provincia. No obstante, tienen tratamiento parlamentario dos proyectos que pretenden establecer lo que serían los derechos fundamentales de las personas con padecimiento subjetivo. Apuntan al núcleo duro de los derechos constitucionales para garantizarlos y a la reforma del articulado del Código Civil relativo a la insania, que es la modalidad que se tiene para aplicar a las personas que son declaradas dementes. Apunta a que esta modalidad, que implica una discapacidad de hecho para la persona con padecimiento subjetivo, sea establecida de un modo interdisciplinario, con criterios clínicos que no estén hegemonizados por la psiquiatría, que no sean para siempre, incorporando al Código Civil todos los avances en cuanto a construcción teórica que hacen al abordaje de la salud mental.

JUNTAS ESPECIALES. Las Juntas Especiales de Salud Mental, que actualmente funcionan en Rosario, se crearon por disposición de la Ley de Salud Mental y son dirigidas por el abogado Marcelo Martínez. “Se trata de un dispositivo muy efectivo, funciona como una polea de transmisión entre el aparato judicial y los efectores de salud mental”, definió el director.

Concretamente, el trabajo de las juntas es elaborar dictámenes para proponer a los jueces en relación a personas con padecimientos subjetivos cuyos casos están judicializados. Asimismo, analizan el tratamiento más adecuado, cuál es el mejor lugar para proveerlo, si es pertinente una internación y, en ese caso, cuál es el lugar indicado. “Es un organismo que actúa al interior del Poder Judicial porque respondemos a los pedidos de los jueces. No existe una experiencia similar en el resto del país. La verdad es que estamos muy entusiasmados porque se han logrado resultados muy interesantes en los últimos años, ya que los jueces se encuentran con equipos cuya característica, que los diferencia de una pericia común, es que se trabaja en forma interdisciplinaria. Los dictámenes son muy completos, muy sustanciosos y muy efectivos”, determinó Martínez.

CHAU CORRALITO. A comienzos de octubre se clausuró definitivamente el pabellón psiquiátrico de la cárcel de Coronda, conocido como “corralito”. El detonante fue la muerte de un interno, en mayo de este año: estaba alojado en el corralito y apareció ahorcado. Un mes después, el 23 de junio, tres funcionarios del Ejecutivo elevaron una nota a la Corte Suprema de Justicia de la provincia, haciéndole conocer la idea de desactivar el pabellón psiquiátrico de la cárcel. El escrito, dirigido al presidente del máximo tribunal, Roberto Falistocco, está firmado por las secretrias Débora Ferrandini, de Salud, Rosa Acosta, de Derechos Humanos, y Leandro Corti, secretario de Asuntos Penitenciarios.

El corralito había sido creado en 1985 en el marco de un convenio celebrado entre los entonces ministerios de Gobierno y de Salud y Medio Ambiente. La idea era alojar y brindar asistencia a personas declaradas penalmente inimputables, en situación de cumplimiento de una medida de seguridad, como así también a aquellas personas consideradas penalmente imputables en situación de padecimientos en su salud mental. A lo largo de sus 23 años de existencia fue muchas veces cuestionado: distintos organismos nacionales e internacionales de derechos humanos denunciaron la ilegalidad del espacio y la situación de vulnerabilidad de los derechos fundamentales de las personas allí alojadas.

“Estamos absolutamente convencidos de que estos sitios tienen que cerrarse”, había dicho el gobernador Hermes Binner en ese momento. “Los lugares de reclusión de imputados deben ser lugares para la recuperación, como bien dice la Constitución”.

DEBATE NACIONAL. El Movimiento Social de Desmanicomialización y Transformación Institucional (MSDTI), surgido en 2005 en el marco de los congresos de Salud Mental y Derechos Humanos organizados por la Universidad Popular de Madres de Plaza de Mayo, reúne a trabajadores, pacientes y organizaciones del campo de la salud mental de distintas regiones del país, comprometidos en la lucha por sustituir la privación ilegítima de la libertad que constituye la institución manicomial y sus lógicas de exclusión y estigmatización del padecimiento psíquico.
En su manifiesto, el MSDTI se ha pronunciado acerca de “esa modalidad de atención del padecimiento mental, ya largamente reconocida como conjunción macabra entre locura, discriminación y pobreza, que en el caso de las instituciones privadas sigue un idéntico modelo asilar: puede entenderse como conjunción entre locura, discriminación y mercado. En cualquier caso, constituye una flagrante violación de los derechos humanos y de impunidad instituida como política de salud, en momentos en que estos derechos quieren instituirse como políticas de Estado”.

COLONIA OLIVEROS: EL INICIO. En un informe publicado en el sitio www.enREDando.org.ar hay una reseña que señala que hace 12 años nacía, en la Colonia de Oliveros, la desmanicomialización: un proceso que empezó con talleres culturales para los internos y luego incorporó un área productiva. Desde allí, los pacientes cultivan una huerta orgánica, producen miel y tienen un criadero de chanchos. El psicólogo Esteban Fridman, coordinador de la cooperativa creada en la colonia, destacó que este tipo de iniciativas tienen que ver con un proceso que se inició para revertir la lógica de encierro con la cual había funcionado siempre este hospital. “Hubo una larga lucha para cambiar la lógica con que se atendía a los pacientes, para que esto deje de ser un depósito de locos. Incluso en 1991 los organismos de derechos humanos hicieron denuncias por el trato que acá se les daba a los internos. La pelea por la desmanicomialización viene de esa época, y sobre todo desde que se empezó a fortalecer institucionalmente, cuando en 1996 los trabajadores toman la dirección del hospital. Diez años después, lo que se nota es un cambio notorio en la salud de los pacientes”, explicó.

En Buenos Aires. En el Hospital Alvear (ciudad de Buenos Aires) se realizan talleres destinados a pacientes psiquiátricos como una opción para facilitar la externación y la reinserción social y familiar. Bajo el concepto de que existe una forma de poner fin a una internación psiquiátrica y continuar con el tratamiento, cubriendo las horas que quedan vacías con tareas productivas o placenteras, organizaron un programa con talleres de tango, plástica, música y técnicas audiovisuales. El más reciente es el de huerta orgánica.

Locas... de televisión. La desmanocomialización tuvo, también, su lugar en la pantalla: en 2004, Canal 13 de Buenos Aires puso al aire “Locas de Amor”, un unitario que contaba la vida de tres mujeres que acababan de salir de un neuropsiquiátrico. Juana Vázquez (Julieta Díaz) era una obsesiva compulsiva que no toleraba ni el más mínimo contacto físico. Eva Doura (Soledad Villamil) sufría delirios místico-religiosos y escuchaba voces a su alrededor. Simona Teglia (Leticia Brédice) era una maníaca-depresiva capaz de pasar de un momento a otro de la alegría al autoflagelamiento más brutal. En definitiva: tres jóvenes que vuelven a ser parte del mundo real con sus problemas, fobias, temores y ansiedades a cuestas y que, conviviendo en el mismo departamento, intentan reinsertarse socialmente en un mundo cada vez más individualista y que tiende a expulsar al diferente.

Viejos paradigmas. Carlos de Lajonquiere, director general de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, señaló que la clave de la desmanicomialización está en internar la menor cantidad posible de pacientes y, en los casos en que hay que internar, contar con efectores rápidos, donde el promedio de internación no supere los 30 días, con métodos de seguimiento que no propicien las reinternaciones. “El paradigma de la vieja psiquiatría consistió en hipermedicar, con muchos fármacos y poco uso racional de psicofármacos. No alcanza con abrir camas en hospitales de agudos, sino que es necesario cambiar la mentalidad, la formación de los profesionales, de modo que los pacientes no sean tratados con decenas de fármacos, sino con uno o dos, y que cuenten inmediatamente con sistemas de psicoterapia y reinserción”, opinó.

Publicado en Pausa #29, 28 de noviembre de 2008.

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